Pflegegrad bei chronischen Schmerzen: worauf es in der Begutachtung ankommt

„Aber sie hat doch nur Schmerzen." Diesen Satz hören Familien oft, wenn sie nach einem Pflegegrad fragen. Er ist verständlich – und er führt in die Irre. Denn die Pflegeversicherung fragt nicht nach Diagnosen und auch nicht nach der Stärke des Schmerzes. Sie fragt danach, was ein Mensch im Alltag noch selbstständig kann.

Genau das macht chronische Schmerzen zu einem schwierigen Thema in der Begutachtung: Sie sind unsichtbar, sie schwanken von Tag zu Tag, und viele Betroffene haben gelernt, sie herunterzuspielen. Dieser Ratgeber erklärt, was tatsächlich bewertet wird, wo bei Schmerzpatientinnen und -patienten regelmäßig Punkte verloren gehen und wie Sie sich als Familie auf den Termin vorbereiten.

Warum Schmerz allein keinen Pflegegrad ergibt

Seit der Umstellung auf das heutige Begutachtungsverfahren zählt nicht mehr, wie viele Minuten Hilfe jemand braucht, und auch nicht, wie eine Erkrankung heißt. Gefragt ist, wie selbstständig eine Person eine Alltagshandlung ausführen kann: allein, überwiegend allein, überwiegend unselbstständig oder gar nicht.

Für Menschen mit chronischen Schmerzen bedeutet das: Der Schmerz selbst bringt keinen Punkt. Was Punkte bringt, sind seine Folgen. Wer sich wegen Rückenschmerzen nicht mehr bücken und deshalb die Füße nicht mehr waschen kann, wird in der Selbstversorgung bewertet. Wer wegen nächtlicher Schmerzen kaum schläft, tagsüber erschöpft ist und die Tagesstruktur verliert, wird bei der Gestaltung des Alltagslebens bewertet. Wer täglich Medikamente nach einem festen Schema nehmen muss und das nicht mehr allein zuverlässig schafft, wird beim Umgang mit therapiebedingten Anforderungen bewertet.

Was die Gutachterin tatsächlich bewertet

Die Begutachtung schaut auf sechs Bereiche, die unterschiedlich stark ins Gesamtergebnis eingehen:

• Selbstversorgung – 40 Prozent: Waschen, Anziehen, Toilettengang, Essen und Trinken. Der Bereich mit dem größten Gewicht.
• Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen – 20 Prozent: Medikamente, Arztbesuche, Verbände, Therapien, Hilfsmittel.
• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten beziehungsweise psychische Problemlagen – 15 Prozent: Hier zählt der jeweils höhere der beiden Werte.
• Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte – 15 Prozent: Tagesstruktur, Ruhen und Schlafen, Kontakte pflegen.
• Mobilität – 10 Prozent: Aufstehen, Umsetzen, Treppen, Fortbewegen in der Wohnung.

Aus allen Bereichen entsteht ein gewichteter Gesamtwert zwischen 0 und 100 Punkten. Pflegegrad 1 beginnt bei 12,5 Punkten, Pflegegrad 2 bei 27, Pflegegrad 3 bei 47,5, Pflegegrad 4 bei 70 und Pflegegrad 5 bei 90 Punkten.

Drei Fehler, die Schmerzpatienten regelmäßig Punkte kosten

Erstens: die Tapferkeit. „Das geht schon" ist die häufigste Antwort im Begutachtungsgespräch – und die teuerste. Gemeint ist meist: Es geht, aber unter Schmerzen, mit langen Pausen und erst nach dem dritten Anlauf. Genau das ist die Information, die zählt.

Zweitens: die Konzentration auf die Diagnose. Viele Familien legen Arztbriefe auf den Tisch und erwarten, dass sich der Pflegegrad daraus ergibt. Befunde sind hilfreich als Hintergrund, ersetzen aber keine Beschreibung des Alltags. Die Gutachterin darf nur bewerten, was sie über die Selbstständigkeit erfährt.

Drittens: die vergessenen Nebenwirkungen. Starke Schmerzmedikamente machen müde, schwindelig oder verstopft, und sie erhöhen das Sturzrisiko. Wenn deswegen jemand nachts nicht mehr allein zur Toilette geht oder das Bad nur mit Begleitung nutzt, gehört das in den Termin – es betrifft gleich mehrere der sechs Bereiche.

Der gute Tag als Falle: ein Beispiel

Herr M., 68, hat seit einer misslungenen Wirbelsäulenoperation dauerhaft Schmerzen. An guten Tagen kommt er allein aus dem Bett, duscht im Sitzen und macht sich Brote. An schlechten Tagen – nach seiner Zählung etwa zwei von drei – braucht er morgens vierzig Minuten und Hilfe beim Anziehen der Schuhe und Strümpfe, lässt das Duschen ausfallen und isst, was seine Frau ihm hinstellt.

Beim ersten Termin war ein guter Tag. Herr M. wollte niemandem zur Last fallen, stand zügig auf und sagte auf die Frage nach dem Waschen: „Das mache ich selbst." Ergebnis: Pflegegrad 1. Beim Widerspruch legte das Ehepaar ein vier Wochen geführtes Tagebuch vor – mit Datum, Uhrzeit, benötigter Zeit und dem, was jeweils nicht ging. Aus „das mache ich selbst" wurde nachvollziehbar: an 19 von 28 Tagen Hilfe beim Anziehen des Unterkörpers, an 12 Tagen kein Duschen ohne Begleitung. Die Zweitbegutachtung ergab Pflegegrad 2.

Der Unterschied lag nicht in Herrn M.s Gesundheit, sondern darin, dass sein Alltag beim zweiten Mal beschrieben statt beschönigt wurde.

So bereiten Sie die Begutachtung vor

Ein strukturiertes Pflegetagebuch für die Begutachtung nimmt Ihnen dabei die Formulierungsarbeit ab. Wie der gesamte Weg von Antrag bis Bescheid abläuft, steht im Ratgeber Pflegegrad beantragen.

Wenn der Bescheid nicht passt

Die Pflegekasse muss in der Regel innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragseingang entscheiden. Hält sie die Frist ohne triftigen Grund nicht ein, kann eine Zahlung von 70 Euro für jede begonnene Woche Verspätung fällig werden.

Gegen den Bescheid können Sie innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Fordern Sie dafür zuerst das vollständige Gutachten an – Sie haben ein Recht darauf. Häufig zeigt sich beim Lesen, an welcher Stelle die Einschätzung von Ihrem Alltag abweicht, und genau dort setzt die Begründung an. Wie viel ein höherer Pflegegrad konkret bedeutet, zeigt der Überblick zu Pflegegrad 2: Leistungen, Geld und Voraussetzungen.

Was schon ab Pflegegrad 1 zur Verfügung steht

Auch Pflegegrad 1 ist mehr als ein Trostpreis. Er eröffnet den Entlastungsbetrag von 131 Euro im Monat und die Pflegebox mit Pflegehilfsmitteln zum Verbrauch im Wert von bis zu 42 Euro monatlich. Für Menschen mit Schmerzen sind vor allem Bettschutzeinlagen und Einmalhandschuhe hilfreich, wenn Wege zur Toilette nachts schwerfallen.

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Dieser Beitrag ersetzt keine Rechts- oder Sozialberatung und kein ärztliches Gespräch. Über die Einstufung entscheidet die Pflegekasse auf Grundlage der Begutachtung.

Ähnlich unsichtbar wirken Atemwegserkrankungen in der Begutachtung. Worauf es dort ankommt, zeigt der Ratgeber COPD im Stadium GOLD 3 und der Pflegegrad.