Pflegegrad-Schnelleinstufung im Krankenhaus: die Fünf-Tage-Frist nutzen

Der Anruf kommt am Donnerstagnachmittag: Ihr Vater kann am Montag entlassen werden. Nach dem Schlaganfall braucht er Hilfe beim Waschen, beim Anziehen, beim Gang zur Toilette. Und Sie stehen mit der Frage da, wie das zu Hause funktionieren soll – ohne Pflegegrad, ohne Pflegebett, ohne Pflegedienst.

Was in dieser Situation kaum jemand weiß: Solange Ihr Angehöriger noch im Krankenhausbett liegt, gilt eine andere Frist als sonst. Statt der üblichen 25 Arbeitstage muss der Medizinische Dienst dann innerhalb von fünf Arbeitstagen begutachten. Dieser Vorsprung entscheidet oft darüber, ob die Versorgung zu Hause am Tag der Entlassung steht – oder erst Wochen später.

Die Regel und die Ausnahme

Im Normalfall hat die Pflegekasse nach § 18c Absatz 1 SGB XI 25 Arbeitstage Zeit, über einen Antrag zu entscheiden. Das sind, je nach Feiertagen, gut fünf Wochen – eine Zeitspanne, die in einer akuten Situation nach einem Sturz oder Schlaganfall unrealistisch lang ist.

Für genau diese Fälle hat der Gesetzgeber eine Abkürzung eingebaut. Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären Rehaeinrichtung, verkürzt sich die Frist für die Begutachtung drastisch.

Der entscheidende Satzteil steht am Ende: Es genügt nicht, dass jemand im Krankenhaus liegt. Es müssen Hinweise vorliegen, dass die Begutachtung dort nötig ist, um die Weiterversorgung sicherzustellen. Diese Hinweise entstehen nicht von selbst – jemand muss sie der Pflegekasse liefern. Genau hier scheitern viele Anträge an der Uhr.

Drei Wege, die Eilfrist auszulösen

Die meisten Ratgeber nennen nur den ersten. Tatsächlich kennt das Gesetz drei gleichwertige Auslöser für die Fünf-Tage-Frist – und die beiden anderen greifen auch dann, wenn der Sozialdienst gerade überlastet ist.

Erstens: Hinweise auf die Notwendigkeit der Begutachtung im Krankenhaus. Das ist der klassische Weg über den Sozialdienst der Klinik. Er dokumentiert den Hilfebedarf und meldet der Pflegekasse, dass die Weiterversorgung ohne Begutachtung vor Ort nicht gesichert ist.

Zweitens: Die Pflegezeit wurde beim Arbeitgeber angekündigt. Wenn Sie als Angehörige gegenüber Ihrem Arbeitgeber angekündigt haben, Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz in Anspruch zu nehmen, löst allein das die verkürzte Frist aus. Sie müssen die Pflegezeit nicht bereits angetreten haben – die Ankündigung genügt.

Drittens: Eine Familienpflegezeit wurde mit dem Arbeitgeber vereinbart. Auch die Vereinbarung einer Familienpflegezeit nach dem Familienpflegezeitgesetz setzt die Fünf-Tage-Frist in Gang.

Für Sie heißt das praktisch: Erwähnen Sie beim Anruf bei der Pflegekasse ausdrücklich, dass Ihr Angehöriger im Krankenhaus liegt – und, falls zutreffend, dass Sie Pflegezeit angekündigt haben. Beides gehört in denselben Satz. Was nicht gesagt wird, kann die Sachbearbeitung nicht berücksichtigen.

Übrigens gilt die verkürzte Frist auch dann, wenn sich Ihr Angehöriger in einem Hospiz befindet oder ambulant palliativ versorgt wird. Und einzelne Regionen haben durch Vereinbarungen noch kürzere Fristen als fünf Arbeitstage.

Was die Schnelleinstufung leistet – und was nicht

Hier lohnt es sich, die Erwartungen früh zu justieren, weil sonst Enttäuschung entsteht. Die Eilbegutachtung ist bewusst abgespeckt. Sie muss zunächst nur zwei Dinge klären: Liegt überhaupt Pflegebedürftigkeit vor, und sind mindestens die Voraussetzungen für Pflegegrad 2 erfüllt?

Der genaue Pflegegrad steht damit noch nicht fest. Die abschließende Begutachtung wird unverzüglich nachgeholt – bei einer Kurzzeitpflege direkt im Anschluss an den Klinikaufenthalt spätestens am zehnten Arbeitstag nach deren Beginn, dann in der Kurzzeitpflegeeinrichtung.

Das klingt nach halber Sache, ist aber genau richtig gedacht: Die Schnelleinstufung öffnet die Tür zu den Leistungen, für die es einen Pflegegrad braucht. Der Feinschliff kommt später und wirkt ohnehin auf den Antragsmonat zurück.

Auch die Entscheidung der Pflegekasse folgt bei der Eilbegutachtung einem anderen Takt: Sie muss unverzüglich ergehen, sobald die Empfehlung des Medizinischen Dienstes bei der Kasse eingeht – nicht erst nach Ablauf der 25 Arbeitstage.

Was passiert, wenn die Frist reißt

Fristen ohne Folgen sind Empfehlungen. Deshalb hat der Gesetzgeber in § 18c Absatz 5 SGB XI eine Sanktion angehängt: Hält die Pflegekasse eine der verkürzten Begutachtungsfristen nicht ein, muss sie für jede angefangene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro an den Antragsteller zahlen.

Diese Zahlung müssen Sie nicht beantragen – sie ist gesetzlich vorgesehen. Sie entfällt allerdings, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat, etwa weil noch zwingend erforderliche Unterlagen fehlen. Auch deshalb ist es sinnvoll, angeforderte Unterlagen sofort nachzureichen: Solange sie fehlen, ist die Frist unterbrochen.

Der Ablauf im Zeitraffer

Was Sie noch im Krankenhaus vorbereiten sollten

Die fünf Arbeitstage vergehen schnell. Wer die Zeit im Krankenhaus nutzt, geht mit deutlich besseren Karten in die Begutachtung.

Für die Vorbereitung des Hilfebedarfs hilft ein Pflegetagebuch – auch rückblickend für die Tage auf Station. Wie die Begutachtung insgesamt abläuft und welche Module bewertet werden, erklärt der Ratgeber Pflegegrad beantragen.

Wenn es zu Hause noch nicht geht

Manchmal ist die Wohnung schlicht nicht bereit, wenn der Entlassungstermin steht. Dann gibt es zwei Brücken: die Übergangspflege im Krankenhaus nach § 39e SGB V für bis zu zehn Tage und die Kurzzeitpflege nach dem Krankenhausaufenthalt in einer Einrichtung. Beide verschaffen Zeit, ohne den Pflegegrad-Prozess zu stoppen.

Einen Überblick über die gesamte erste Woche nach der Entlassung gibt der Beitrag Aus dem Krankenhaus entlassen und plötzlich pflegebedürftig. Und wer bereits Pflegegeld bezog: Was während des Klinikaufenthalts mit der Zahlung passiert, klärt der Ratgeber zum Pflegegeld bei Krankenhausaufenthalt.

Häufige Fragen

Der eine Satz, auf den es ankommt

Wenn Sie bei der Pflegekasse anrufen, sagen Sie: „Mein Angehöriger liegt im Krankenhaus, die Entlassung steht bevor, und die Versorgung zu Hause ist ohne Begutachtung nicht gesichert." Damit ist der Antrag gestellt und die Fünf-Tage-Frist im Gang.